Контрактура Дюпюитрена: лечение без операции консервативными методами

Диагностика болезни

Лечение болезни

Фото болезни

 

 

контрактура Дюпюитрена

 

Контрактура Дюпюитрена — хроническое заболевание кисти, при котором нарушается сгибательная функция пальцев. Постепенно у больного теряется способность нормально пользоваться руками, а в запущенных случаях он не может даже себя обслужить.

Чаще всего страдают безымянный и мизинец, причем иногда патология проявляется сразу на обеих руках. Заболевают преимущественно представители сильного пола, особенно живущие в Восточной Европе или Скандинавии.

Контрактура Дюпюитрена причины заболевания

Первые упоминания об этом заболевании можно найти в трудах Феликса Платтера, врача из Швейцарии, они датируются 1614 годом. Спустя 150 лет эту тему продолжил талантливый французский хирург Гийом Дюпюитрен, который смог наиболее точно описать данную патологию. Помимо распространенных, он обнаружил также редкие случаи, когда поражается не ладонь, а стопа или пещеристые тела полового члена.


Но до сих пор ученые не выяснили до конца, вследствие чего возникает контрактура Дюпюитрена. Одни склонны утверждать, что заболеванию подвержены люди, страдающие алкоголизмом, сахарным диабетом, эпилепсией или зависимы от сигарет. Другие же во всем винят генетические сбои и наследственность. Причем чем более дальний потомок наследует контрактуру, тем тяжелее симптомы и быстрее скорость их развития.

контрактура Дюпюитрена причины

Усугубить ситуацию могут воспалительные процессы в суставах рук, травмы или защемления нервов. Поэтому среди пациентов так много водителей большегрузов, трактористов, токарей, фрезеровщиков, т.е тех, кто ввиду своей профессии часто травмирует руку и ежедневно подвергает кисть длительным нагрузкам.

Отмечается, что болеют чаще зрелые и пожилые люди, т.е возраст также является фактором риска. Сложность заключается в том, что они часто пропускают опасные симптомы, списывая все на старость. В молодом же возрасте болеют единицы, но симптомы проявляются гораздо сильнее.

Контрактура Дюпюитрена симптомы заболевания

Человек может свободно производить сгибательные и разгибательные движения здоровой кистью, но при наличии данной патологии наблюдаются следующие симптомы:


  1. Затруднение сгибания и разгибания пальцев
  2. Полное или частичное отсутствие чувствительности
  3. Деформация ладонной фасции
  4. Возникновение боли внутри ладони и суставах

Это происходит из-за того, что перерождается ладонный апоневроз, т.е соединительная ткань, находящаяся под кожей, замещается рубцовой. Редко болезнь поражает и стопы. Тогда воспаляются и утолщаются связки на ногах, что называется подошвенным фасциитом.

Всего выделяют три стадии заболевания:

  • Первая стадия: появляются узелки и тяжи на ладонях
  • Вторая стадия: тяжи стягивают пальцы под углом 90 градусов
  • Третья стадия: пальцы согнуты под углом более 90°, подвижность резко снижена, теряется чувствительность, кожа сухая и покрыта трещинами

Диагностика болезни

контрактура Дюпюитрена диагностика

Диагностика обычно проводится путем пальпации кисти. В ладонной фасции при наличии контрактуры будут прощупываться узлы и тяжи. На поздних стадиях патологические изменения будут выявлены и на фалангах пальцев. Далее проводится оценка того, насколько нарушена двигательная активность пальцев: можно ли их хоть немного согнуть.


Для дополнительной диагностики и исследования локализации болезни применяется рентгенография, так как ее можно ошибочно принять за опухоль кисти или воспаление сухожилия.

Скорость развития заболевания спрогнозировать нельзя. У некоторых больных степень подвижности пальцев не изменяется годами, а у некоторых в течение двух-трех проявляется сильная тугоподвижность и потеря чувствительности. Описаны случаи анкилоза суставов, т.е сращения пораженных поверхностей.

Контрактура Дюпюитрена лечение болезни

В зависимости от запущенности болезни и степени поражения прибегают либо к консервативному лечению, либо к оперативному вмешательству. В начальной стадии больному назначается курс физиотерапии и упражнений на растяжку мышц ладони. Кроме того, необходимо носить специальный лонгет, фиксирующий пальцы в разогнутом состоянии.

Чаще всего их надевают ночью, либо в выходной день, так как желательно ограничить нагрузку на пораженные ткани.

Одним из методов лечения является также ультразвуковое воздействие. Чтобы снять болевые ощущения, применяют инъекции стероидов. Рекомендуется постоянно разрабатывать контрактуру и проводить лечебный массаж для улучшения общего состояния тканей кисти.

При образовании узлов назначается блокада антисептиком и гормональная суспензия. Обезболивающий эффект после такой процедуры держится до 8 недель, что существенно облегчает течение болезни.


В клиниках, где есть соответствующее оборудование, применяется метод ударно-волновой терапии, при котором прибор посылает прямо на очаг заболевания волны, вызывающие положительную динамику в тканях.

Пара таких процедур отсрочат прогрессирование болезни, помогут вернуть хоть немного подвижности.

Контрактура имеет тенденцию прогрессировать, поэтому рано или поздно придется ложиться на операцию. Бывают даже случаи, когда невозможно сохранить нормальную активность сустава — тогда показана ампутация пальца. Если же пациент вовремя обратился за помощью, то хирург просто удалит всю зарубцевавшуюся ткань, позволяя пальцам снова свободно двигаться.

Операция, как правило, малоинвазивна, оставляет крошечные шрамы и выполняется под местной анестезией. Пациента отпускают домой прямо в день операции, что важно для работающих людей.

Период реабилитации зависит от стадии поражения. После первой стадии придется восстанавливаться около одной недели, носить специальную шину во время всего ее срока. В сложных случаях восстановление может занять несколько недель.

После периода реабилитации кисть приобретает прежнюю гибкость и нормально функционирует. В редких случаях бывают осложнения в виде поражения нервов.

Если операция в данный момент нежелательна или степень поражения минимальна, то операцию проводят в стационаре с помощью специальной иглы. Такая процедура называется апонейротомией и проводится во многих клиниках.

У некоторых пациентов бывают рецидивы заболевания через какое-то время. Тогда назначается повторная операция, которая уже окончательно приводит к выздоровлению.

Патологическая анатомия


При Д. к. меняются форма и структура ладонного апоневроза; он превращается в плотные, узловатые, напоминающие сухожилие тяжи различной формы. В последующем патол. изменения распространяются на кожу, сухожильные влагалища и связочно-сумочный аппарат суставов, не поражая сухожилия.

Гистологически ладонный апоневроз представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань сухожильного типа с наличием характерных для Д. к. очагов пролиферации клеток апоневроза. Гистохимически отмечается накопление мукополисахаридов с интенсивной метахромазией в участках пролиферации клеток, что свидетельствует о нарушениях в мукополисахаридном комплексе соединительной ткани.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев Д. к. развивается на ладонной поверхности кисти. Однако Г. Дюпюитреном и другими авторами описаны случаи фиброзного перерождения тканей также и в подошвенном апоневрозе, тыльной поверхности капсулы межфаланговых суставов кисти — так наз. подушечки и более редко — в пещеристых телах полового члена.

Наиболее распространенная классификация Д. к. делит ее на 3 стадии поражения: первая (начальная) стадия — появление изменений в ладонном апоневрозе (узелки, тяжи) без контрактуры пальцев (рис. 1); вторая — появление контрактуры пальцев (рис. 2) и поражение кожи; третья — резко выраженная контрактура пальцев с развитием вторичных изменений в коже и межфаланговых суставах пальцев (рис. 3). Их рассматривают как осложнение, отягощающее развитие заболевания. Клин, симптомы могут стабилизироваться на любой стадии, однако возможно и волнообразное течение.


Д. к. нередко развивается на обеих кистях, а при односторонней локализации чаще на правой, в области IV—V пальцев. Начинается заболевание безболезненно, незаметно, появлением в области поперечных складок ладони подкожного уплотнения в виде горошины — «ладонного узелка», нередко принимаемого за омозолелость (первая стадия). При прогрессировании заболевания узелок увеличивается в размерах, появляются новые или образуются тяжи плотной консистенции. С переходом тяжей на основную фалангу пальца возникает сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава (вторая стадия), а при уплотнении и укорочении пальцевых волокон апоневроза формируется контрактура проксимального межфалангового сустава; при этом дистальная фаланга не сгибается, а в далеко зашедших случаях может быть в положении переразгибания. Заболевание может развиваться атипично с первоначальным появлением тяжей и узелков на пальцах и образованием контрактуры межфаланговых суставов и с незначительными изменениями на ладони или даже без них.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в области ладони и контрактуры пальцев.

Дифференциальная диагностика проводится с неврогенными, травматическими, ревматоидными или ишемическими контрактурами (см.), тендовагинитом (см.) и стенозирующим лигаментитом.

Лечение


Консервативное лечение показано при первой стадии Д. к.; оно направлено на стабилизацию процесса и предупреждение контрактур пальцев. С этой целью применяют ферментные препараты ронидазы — местно в виде компрессов, лидазы — инъекции в измененные ткани ладони по 64 ед. (20—25 инъекций на курс) или путем электрофореза в комплексе с инъекциями стекловидного тела, фонофореза гидрокортизона, парафинотерапией и леч. гимнастикой. В стадиях контрактуры пальцев показано оперативное лечение (паллиативные или радикальные операции).

Наиболее распространенной среди радикальных операций является иссечение измененного ладонного апоневроза, предложенное в 1887 г. T. Кохером. В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания эта операция применяется в комплексе с использованием в предоперационном и послеоперационном периодах ронидазы, лидазы и физиотерапии. Важное значение имеют рациональные кожные разрезы, которые необходимо избирать индивидуально с учетом анатомических особенностей ладони, принципов местной кожной пластики и которые не должны пересекать ладонно-пальцевую складку (рис. 4).

Операцию производят под местной анестезией (чаще инфильтрационной или проводниковой) с кровоостанавливающим жгутом на предплечье.


ачале иссекаются продольные и поперечные волокна апоневроза, затем вертикальные, после чего при отсутствии артрогенных изменений палец полностью разгибается. Наиболее трудным этапом является иссечение тяжей апоневроза на пальце из-за опасности повреждения сосудов и пальцевых нервов, которые в результате смещения их тяжом располагаются атипично. В случае повреждения нервов накладывают эпиневральный шов, сосуды ушивают.

При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи отпадает необходимость иссечения ее и применения свободной кожной пластики.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются отек кисти, гематома, краевые некрозы кожи, которые при правильном лечении не влияют на исход операции. В системе реабилитации используются раннее функциональное лечение и физиотерапия. Ампутацию пальца производят редко — при выраженных артрогенных контрактурах. Паллиативные операции заключаются в рассечении или частичном иссечении тяжа измененного апоневроза: их применяют в комплексе с консервативным лечением.

В ЦИТО с начала 70-х гг. 20 в. разработана и применяется в клин, практике новая модификация паллиативной операции. Предварительно проводится подготовка ладони* с применением ферментных препаратов и физиотерапии. Операция проводится под местной анестезией. У проксимального и дистального концов тяжа делают небольшие (0,5—1 см) разрезы кожи. Через эти разрезы с помощью специальных ультразвуковых инструментов тяж иссекается и * устраняется контрактура. На 1—2 дня накладывается иммобилизирующая повязка, а затем проводится раннее функциональное лечение.

Прогноз зависит от появления рецидивов, которые могут развиваться независимо от стадии и лечения Д. к. Лучшие результаты наблюдаются при лечении первой и второй стадий.

Профилактика


Профилактика состоит в создании и внедрении на производстве различных приспособлений для защиты ладоней от повторных травм во время работы. Важно также выявление самых ранних симптомов заболевания, для чего проводят профилактические осмотры. Оперированные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива.

Библиография: Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена, Л., 1963, библиогр.; Чернавский В. А. и Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение, Ташкент, 1969, библиогр.; Шинкаренко И. Н. Диагностика и лечение начальных стадий контрактуры Дюпюитрена, Здравоохр. Белоруссии, Jvft 1, с. 72, 1972; D u p u у t r e n G. De la retraction des doigts par suite d’une affection de l’aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., ser. 2, t. 5, p. 352, 1831; Dupuytren’s disease, ed. by J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburgh — L., 1974.

И. H. Шинкаренко.

Общие данные

Рубцовое перерождение ладонного апоневроза с образованием фиброзных тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, преимущественно в пожилом возрасте. По существующим представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принцип-блокада сосудов ладонного апоневроза разрастаниями эндотелиальных клеток. Это сопровождается снижением содержания кислорода в тканях и стимуляцией фибропластических процессов.


Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой фасции ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, что позволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1).

Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раздельные пучки, соединенные волокнами поперечной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.

В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь фиброзные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участвуют в образовании стенки костно-фиброзного канала.

Апоневроз отделен от кожи тонким слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхности кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредственно над рубцовой хордой толщина жировой клетчатки минимальна (или она отсутствует), поэтому линия хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения.

Анатомия хорд. При контрактуре Дюпюитрена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появлением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии.

В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. При этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не связанных друг с другом.

Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом:
— развитие сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов;
— формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. При дальнейшем развитии патологического процесса в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания.

При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они чаще всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких мышц.

Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нервных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. При этом сосудисто-нервный пучок смещается к средней линии, (рис.
27.11.2).

В то же время хорда может располагаться центрально или иметь спиральный ход. В последнем случае сосудисто-нервный пучок пальца смещается латерально и к тылу.

Весьма важным обстоятельством является то, что в 15% случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри фиброзной хорды.

Клинические формы контрактуры дюпюитрена

С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа.

При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.

Весьма важным, с клинической точки зрения, является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводится редко.

II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень — дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пальцевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит сгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних.

Оперативное лечение

В оперативном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена в настоящее время существуют два основных подхода:
1) паллиативные операции, предполагающие рассечение фиброзных хорд с выведением пальцев кисти в положение полного или неполного разгибания или в функционально удобную позицию;

2) радикальные операции, направленные на полное удаление рубцово-измененных отделов ладонного апоневроза.

При тяжелых или рецидивных формах болезни возможно и сочетание радикальных (например, на уровне ладони) и паллиативных (на уровне пальца) подходов.

Наиболее часто в клинической практике выполняют следующие операции:
1) апоневротомия;
2) апоневрэктомия;
3) дермоапоневрэктомия;
4) корригирующий артродез суставов пальца;
5) ампутация пальца;
6) применение аппаратов Илизарова.

Апоневротомия является паллиативной операцией и выполняется чаще у пожилых больных. Однако вмешательство может дать хорошие результаты, если оно выполняется по строгим показаниям. К последним относятся:
— наличие единичного выступающего тяжа, идущего к пальцу (симптом «тетивы лука»);
— покрывающая хорду кожа должна быть нормальной либо измененной на незначительном протяжении.

Операция не дает результатов, если рубцовый тяж распространился на проксимальную фалангу и имеется стойкая сгибательная контрактура в проксимальном межфалашовом суставе.

Техника операции. Фиброзный тяж рассекают из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство проводят амбулаторно, а в послеоперационном периоде используют гипсовую лонгету с фиксацией пальца в положении разгибания.

Со временем деформация рецидивирует. Однако операция способна давать и многолетний хороший результат при сочетании апоневротомии с Z-пластикой кожи. Хирурги, использовавшие данный метод, отмечают, что после рассечения хорды плотность ее участков быстро снижается в течение 10—14 дней.

Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным вмешательством, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:
— правильный выбор хирургического доступа;
— радикальное удаление патологически измененных тканей;
— предотвращение повреждения нервов кисти;
— сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
— пластика возникающих дефектов кожи;
— предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
— профилактика образования гематом;
— оптимальный способ закрытия раны.

Хирургический доступ. Выбор оптимального доступа при апоневрэктомии предполагает понимание хирургом двух важных обстоятельств:

1) в абсолютном большинстве случаев происходит сокращение кожи, покрывающей рубцовый тяж, в том числе под действием длительного нахождения пальца в положении сгибания, поэтому правильно выбранный доступ должен обеспечивать удлинение соответствующего участка кожи ладони и(или) пальца;

2) тонкий слой подкожной жировой клетчатки, расположенный между кожей ладонной поверхности кисти и апоневрозом, истончается и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. При формировании лоскутов, пересекающих эту мало- или бессосудистую зону (линию), вершина лоскута некротизируется из-за недостатка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкраивание лоскутов, вершина которых пересекает линию хорды, является грубой ошибкой.

В большинстве случаев оптимальным является линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апоневроза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сформированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4).

Радикальное удаление патологически измененных тканей. В ходе операции должны быть удалены не только фиброзные тяжи, но и соседние с ними участки ладонного апоневроза. Это требует формирования кожно-жировых лоскутов, которые отделяют от апоневроза. Важнейшим элементом, обеспечивающим радикальность операции, является иссечение вовлеченных в патологический процесс фиброзно-измененных участков кожи.

Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апоневроз постепенно выделяют в дистальном направлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распространяться на боковую и тыльную поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.

Предотвращение повреждения нервов кисти.

Повреждение нервов кисти является самым частым осложнением апоневрэктомии и практически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга.

Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет топографию собственных ладонных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, лишь соблюдая следующие правила:
— до выделения рубцовых тяжей соответствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически измененных тканей, т, е. там, где топография нервов не изменена;

— при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута;

— удалению фиброзных хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшествовать выделение из рубцов собственных ладонных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при этом нервы начинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);

— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо использование средств оптического увеличения.

Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности.

Сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти. Как известно, достаточно высокий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выделение собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровождается повреждением сопутствующих им артерий.

Вот почему при расположении фиброзного тяжа только по одной стороне пальца (а соседний ладонный сосудисто-нервный пучок остается интактным) хирург может работать достаточно спокойно: даже при повреждении магистрального сосуда питание пальца не пострадает.

Наибольшие технические сложности возникают при вовлечении в патологический процесс обоих ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. Здесь требуется использование операционного микроскопа (увеличения, достигаемого с помощью бинокулярной лупы, часто недостаточно), для того чтобы сохранить хотя бы одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий.

Если же все-таки обе артерии были повреждены, возможны два варианта хирургических действий:

1) при достаточном коллатеральном кровотоке и удовлетворительном кровоснабжении дистальной фаланги пальца в послеоперационном периоде проводят дополнительный курс консервативного лечения, направленный на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях;

2) при явно недостаточном кровоснабжении дистальной фаланги пальца показана пластика одной из поврежденных артерий.

Следует отметить, что во многих случаях кровообращение в тканях дистальной фаланги может существенно (иногда критически) снижаться в связи с натяжением тканей, возникающим при выведении пальца из положения сгибательной контрактуры. Полное разгибание пальца иногда может привести к спазму его сохранившихся артериальных магистралей и блокаде микроциркуляторного русла на многих участках тканей. Поэтому в конце операции при иммобилизации кисти хирург выбирает такое положение пальца, при котором кровообращение в последнем поддерживается на достаточном уровне. Разгибание пальца может быть доведено до полного в течение нескольких дней после операции.

Во всех без исключения случаях противопоказано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде.

Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в сравнении с возвышенным положением) коллатеральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость формируемых в ходе операции кожных лоскутов.

Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего являются результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведения пальца из положения выраженной сгибательной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).

Дефекты кожи на уровне основных фаланг целесообразно закрывать с помощью перекрестных кожных лоскутов.

При операциях по поводу рецидивов заболевания, когда иногда приходится иссекать значительные по размерам участки рубцовоизмененной кожи, хирург может использовать островковые лоскуты с предплечья или даже свободные сложные лоскуты.

Важно подчеркнуть, что попытки использовать для замещения дефектов кожи расщепленные кожные лоскуты часто заканчиваются неудачей из-за их последующего рубцового сморщивания и рецидива контрактуры.

Профилактика некроза формируемых кожных лоскутов. Формируемые в ходе операции кожные лоскуты всегда имеют сниженное кровоснабжение. Сохранить его достаточный уровень позволяет реализация следующих принципов:
— формирование лоскутов со значительной шириной основания при оптимальной длине;
— отсутствие натяжения лоскутов при ушивании раны;
— оптимальное положение кисти в послеоперационном периоде.

Профилактика образования гематом достигается путем соблюдения следующих правил:
— после снятия жгута и восстановления кровообращения в кисти необходимо произвести тщательный гемостаз;
— при наличии значительных по величине лоскутов на уровне ладони и целесообразности наложения глухого шва на рану может быть использован компрессионный шов Танцера (рис. 27.11.5);
— эффективной мерой профилактики образования гематом под кожей ладонной поверхности кисти является использование методики «открытой ладони» (см. ниже).

Закрытие раны. Известны два основных варианта закрытия раны после апоневрэктомии: 1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».

Наложение первичного глухого шва возможно в большинстве случаев на всем протяжении хирургической раны, но он часто приводит к натяжению тканей. Если на уровне пальцев Z-пластика краев кожной раны позволяет разгрузить линию швов, то на уровне пясти определенное натяжение тканей существует всегда (при полном разгибании пальцев).

Это в целом негативно влияет на течение послеоперационного периода из-за опасности образования гематомы под лоскутами и их некроза.

Методика «открытой ладони» предполагает наложение первичных глухих швов на все разрезы кожи за исключением доступа по дистальной ладонной борозде. Дальнейшее использование данного подхода подтвердило его следующие преимущества:
— практически до нуля уменьшается частота некроза кожных лоскутов в области ладони;
— ге.матомы под лоскутами не образуются, соответственно не встречаются и нагноения;
— снижается интенсивность болевого синдрома вследствие меньшего натяжения на линии швов.

Практика показала, что доступ по дистальной ладонной борозде может быть частично ушит, но лишь на тех участках, где края кожной раны практически не расходятся даже при полном разгибании пальцев.

По данным G.Foucher и соавт., методика "открытой ладони" дает хорошие результаты. При этом средний срок заживления раны ладони составил, по данным авторов, 32 дня, срок временной нетрудоспособности — 42 дня.

Послеоперационный период. Принципы послеоперационного лечения больных после апоневрэктомии мало изменились со времени Дюпюитрена. К ним относятся:
— фиксация пальцев кисти в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах с учетом натяжения кожных лоскутов и состояния кровоснабжения дистальных фаланг пальца;
— активные движения пальцев начинают с 5-7-го дня после операции;
— в течение 4—6 нед после операции пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания в промежутках между упражнениями, а также на ночь.

Дермоапоневрэктомия предполагает широкое иссечение рубцопо-измсненной кожи и выполняется при рецидивах. При этом максимально иссекают все ткани ладонной поверхности пальца, содержащие фиброзные перемычки и кожные связки (рис. 27.11.6).

Продольный доступ проходит к тылу от нейтральной боковой линии пальца. Кожу иссекают от уровня дистальной ладонной борозды до дистального межфалангового сустава. Для того чтобы не нарушить кровообращение в пальце и его функцию, сосудисто-нервные пучки и стенку костно-фиброзного канала сохраняют. Рану закрывают полнослойным кожным трансплантатом.

При хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа приживление кожного лоскута дает хороший косметический результат. В то же время всегда значительно снижается подвижность пальца. Нередко встречаются рецидивы.

Корригирующий артродез в суставах пальца является паллиативной операцией, направленной на улучшение положения пальца (чаще V) при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез пястно-фалангового сустава с резекцией суставных концов костей так, чтобы концы костных фрагментов сопоставлялись в функционально выгодном для пальца положении.

Вмешательство может сочетаться с апоневрэктомией и апоневротомией.

Ампутация пальца является редким оперативным вмешательством, которое выполняют при рецидивах и далеко зашедших формах контрактуры Дюпюитрена обычно по настоятельной просьбе больного пожилого возраста. Основой для такого требования является психологическая неготовность пациента к длительному лечению при малой перспективности других видов вмешательств.

Использование аппаратов внешней фиксации возможно для предварительного (перед апоневрэктомией) выведения пальца из положения значительного сгибания.

Медленная дистракция может привести к размягчению фиброзных хорд и к разгибанию пальца. Однако это удается далеко не всегда и иногда сопровождается некрозом покрывающих фиброзные тяжи участков кожи.

Рецидивы и новые очаги контрактуры дюпюитрена

Рецидивы контрактуры Дюпюитрена возникают при нерадикальном удалении очагов фиброзно-измененного апоневроза. Опасность рецидивов значительно повышается при оставлении рубцово-измененных участков кожи.

По данным ряда авторов, частота рецидивов составляет 28—46,5% и возрастает с увеличением срока наблюдения до 100%.

От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector