Анкилозирующий спондилоартрит: симптомы и лечение болезни Бехтерева

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
— хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), с нередким вовлечением периферических суставов (артрит), сухожилий и связок (энтезит), в ряде случаев — поражением оболочек глаз (увеит) и корня аорты (аортит).

АС относится к группе спондилоартритов, куда включены также реактивный артрит, спондилоартропатии — псориатическая, при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также недифференцированная. Эти заболевания имеют некоторые общие черты: наследственную предрасположенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови; несимметричный олигоартрит преимущественно нижних конечностей, энтезиты, сакроилеит и поражение других отделов позвоночника, а также увеит, аортит.


Эпидемиология. Распространенность АС среди взрослого населения в разных странах колеблется в пределах 0,2-1,1% и зависит в основном от частоты носительства HLA-B27. Распространенность заболевания в отдельных городах России значительно меньше и составляет 0,05%. Преимущественно (90%) болезни Бехтерева подвержены молодые мужчины, в возрасте 15-30 лет; соотношение мужчин и женщин 5-9:1. У женщин заболевание протекает значительно легче. Наиболее часто поражается позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, крупные суставы нижних конечностей, что значительно ухудшает качество жизни, приводит к ограничению жизнедеятельности в различных категориях, в том числе — способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению, самообслуживанию и других.
 
Этиология. Определенное значение в развитии болезни Бехтерева придается генетическим факторам — у 90% больных выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27, а также хронической очаговой инфекции (главным образом — кишечника и мочевыводящих путей). Провоцирующими факторами обычно являются стрессы, травмы опорнодвигательного аппарата, переохлаждение, повышенная влажность (сырость).
Патогенез. Считается, что данное заболевание обусловлено нарушениями иммунной системы (аутоиммунной агрессией). В крестцово-подвздошных сочленениях обнаруживается высокое содержание ФНО-б, который играет центральную роль в развитии системного воспаления и тугоподвижности позвоночника.


На ранних стадиях заболевания возникает сакроилеит с образованием паннуса и последующим узурированием суставных поверхностей. В реберно-позвонковых и межпозвонковых суставах развивается синовит с аналогичной картиной. Воспалительный инфильтрат богат лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиомоноцитами. В дальнейшем происходит разрушение межпозвонковых хрящей, образование фиброзного, а затем костного анкилоза. Появляются синдесмофиты (мостики) между позвонками, происходит их срастание, позвоночник приобретает вид «бамбуковой папки». Окостенение передней связки позвоночника завершается деформацией позвоночника, наклоном его вперед. Возможны изменения периферических суставов по типу ревматоидного артрита. У 25% больных возникает поражение глаз (ирит, иридоциклит).
Таким образом, в основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс в крестцово-подвздошных, межпозвонковых, ребернопозвонковых суставах. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер течения вследствие активной хондроидной метаплазии и оссификации тканей.

Классификация.
I. По происхождению:
—  Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (в т.ч. ювенильный идиопатический АС).
—  Анкилозирующий спондилоартрит как одно из проявлений псориатического артрита, реактивных артритов.
—  Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.


II. По форме:
1.  Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида:
а) кифозный — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника;
б) ригидный — отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
2.  Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются «корневые» суставы (плечевые, тазобедренные.).
3.  Периферическая форма — наряду с позвоночником поражаются периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).
4.  Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей и стоп.
5.  Висцеральная форма, при которой независимо от стадии поражения позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердца, аорты, почек, глаз).

III. Стадии развития заболевания:
I  — начальная, или ранняя (по данным рентгенографии): рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондрально- го остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;
II  — поздняя: рентгенологически выявляется костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и ребернопозвонковых суставов с оссификацией связочного аппарата.


IV. По степени активности процесса:
I  — минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ до 15—20 мм/ч, проба на СРБ положительная (+);
II  — средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20 — 40 мм/ч, проба на СРБ положительная (++);
III  — выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения, СОЭ более 40 мм/ч, проба на СРБ положительная (+ + +).

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается исподволь и проявляется болями с нечеткой локализацией в нижней части спины, ир- радиирующими в ягодицы, бедра, коленные суставы. Боли обычно односторонние, либо перемежающегося характера, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах.
По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется в восходящем направлении: поясничный лордоз сглаживается, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («поза просителя»).
Дыхательная экскурсия грудной клетки уменьшается по мере вовлечения реберно-позвонковых суставов.
Поражаются тазобедренные, коленные и плечевые суставы.
Боли и скованность в позвоночнике наиболее выражены утром, после ночного сна. «Утренний» синдром является специфическим признаком, неподвижность в суставах обычно проходит через полчаса.


r />Боли, как правило, усиливаются после отдыха, облегчение могут принести физические упражнения.
Иногда на поздних стадиях заболевания развиваются признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома «конского хвоста». Больные отмечают скованность и боли в мышцах и местах прикрепления связок. Возможны «корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.
Поражение связок позвоночника, пяточных и больших вертелов бедренных костей проявляется болями в покое и при движении, в случае типичного поражения ахиллова сухожилия отмечается припухлость соответствующей области.

Очень редко (главным образом в детском возрасте) заболевание начинается с периферического моно-, олигоартрита коленных суставов или энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасцит) с характерными болями при ходьбе в области пяток. При ювенильном спондилоартрите часто наблюдается поражение обоих плечевых и тазобедренных, и сравнительно редко — грудино-ключичных суставов.
Заболевание может начинаться с острого переднего увеита, типичное поражение суставов присоединяется позднее, через несколько месяцев или лет.

По мере развития заболевания наиболее постоянными клиническими признаками становятся боли в пояснично-крестцовой и поясничной области воспалительного характера, скованность, которая уменьшается при движении, и нарушения функции позвоночника. Иногда преобладают боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит) с иррациацией в поясницу и проксимальные отделы бедер.
Поздняя стадия болезни Бехтерева диагностируется обычно спустя 8—10 лет от начала заболевания, в некоторых случаях, особенно у женщин, через 15—20 лет.


Центральная форма АС, как правило, начинается исподволь, без повышения температуры тела и увеличения СОЭ. Нередко начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой.

Ризомелическая форма АС встречается в 17—18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное, нарушение функции позвоночника и суставов наблюдается редко. Начало заболевания с изолированного одностороннего коксита характеризуется ранним ограничением движений, в том числе ротационных, в тазобедренном суставе, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур и вовлечения в процесс сухожилий.

Периферическая форма АС характеризуется поражением периферических суставов крестцово-подвздошных сочленений, различных отделов позвоночника. У большинства больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В 1/3 случаев рецидивы кратковременного артрита наблюдаются в течение первых 2-5 лет, затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У 1/3 больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита. В отличие от ризомелической формы заболевания артрит чаще имеет доброкачественное рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего от 2 нед до 2 мес, редко — до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться. Через 3—5 лет у 30 % больных течение АС становится хроническим, у 30 % сохраняется рецидивирующее течение, у 40% артрит излечивается.


Скандинавская форма АС встречается редко.
Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, напоминающего ревматоидный, но с более благоприятным течением без выраженных экссудативных изменений и деструктивных процессов.

Висцеральная форма АС диагностируется у 25% больных, характеризуется поражением позвоночника, сердца, аорты, почек и глаз различной степени выраженности и продолжительности.

Патологию глаз при АС принято разделять на первичную и вторичную. К первичным поражениям относят склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты, при этом наиболее частым системным проявлением АС является острый передний увеит (иридоциклит), который характеризуется болями, фотофобией, нарушением зрения; к вторичным — послевоспалительные процессы: кератит, катаракту и значительно реже встречающиеся перфоративную склеромаляцию и некротизирующие узелковые склериты. Поражение глаз не коррелирует с активностью, стадией и формой заболевания, однако ирит и иридоциклит чаще всего односторонний, рецидивирующий, возникает в период обострения заболевания.
Описаны поражения, протекающие по типу пластического токсического иридоциклита с образованием спаек зрачкового края радужки, помутнением хрусталика, а также полной потерей зрения на одном глазу. Увеит может привести к помутнению хрусталика и, реже, стекловидного тела; возникающие синехии могут стать причиной глаукомы. Примерно у 8—11% больных глазные симптомы появляются за несколько лет до поражения позвоночника и суставов.


При висцеральной форме возможно развитие аортита с преимущественным поражением корня и восходящей части аорты, створок клапана с формированием аортальной недостаточности, а также мембранозной части межжелудочковой перегородки с нарушениями атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и основания передней митральной створки с формированием недостаточности митрального клапана.
Часто с помощью ЭхоКГ выявляют клинически бессимптомные изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана.
Редко, через много лет после начала болезни, может развиться фиброз верхушек легких, а также амилоидоз с преимущественным поражением почек (IgA-нефропатия) и кишечника.

Диагностика. Диагноз АС следует предположить у лиц молодого возраста при наличии болей в нижней части спины продолжающихся в течение 3 месяцев и более, синдрома утренней скованности, исчезающего после физических упражнений, ограни.


данные физикального обследования, симптомы Форестье, Отта, тесты Томайера, Шобера и др.
Физикальное обследование выявляет характерный, но поздний признак заболевания — «позу просителя», обусловленный кифозом шейного и грудного отделов позвоночника. При пальпации может определяться болезненность в местах прикрепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза, а также в области остистых отростков позвонков и гребней подвздошных костей.

Для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника используют симптом Томайера — определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен.
В норме это расстояние менее 5 см.

Для более точной оценки подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера: от остистого отростка L5 отмеряют расстояние в 10 см кверху, помечают его точкой на коже исследуемого. Затем после максимального сгибания спины в поясничном отделе снова измеряют расстояние от остистого отростка L5 до метки на спине. В норме это расстояние увеличивается на 4 см.


Симптом Форестье используется для оценки степени выраженности шейного кифоза. Измеряют расстояние в сантиметрах от затылка больного до стены. В норме больной, стоя спиной к стене, может прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряются с помощью гониометра: в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов, а угол бокового наклона в норме должен быть не меньше 45 градусов.
Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости верифицируют измерением бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца кисти и полом, после чего больному предлагают наклониться в сторону в саггитальной плоскости, не наклоняя туловище вперед и не сгибая колен, и снова измеряют расстояние с помощью вертикальной линейки.
При этом оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см.

Экскурсию грудной клетки оценивают по окружности грудной клетки на уровне сосков на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при АС она уменьшается, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс реберно-позвонковых и реберно-грудинных суставов.

Для дополнительной оценки подвижности грудного отдела позвоночника используют симптом Отта. В положении стоя нащупывается остистый отросток Th1 и от него отмеряется вниз 30 см. Больному предлагается максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме это расстояние увеличивается на 5 см.

Данные лабораторных исследований.
— общий анализ крови: увеличение СОЭ, нормохромная анемия (у 50%);
— общий анализ мочи: микрогематурия и протеинурия могут наблюдаться, соответственно, при IgA-нефропатии и амилоидозе почек;
— биохимическое исследование крови: креатинин, АЛТ, ACT (повышение не характерно).
— определение антигена HLA-B27; его обнаружение повышает вероятность диагноза АС.

Данные лучевых методов исследования.
— Рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов: первые изменения при АС обычно формируются в области крестцово-подвздошных сочленений. Ранним признаком сакроилеита является сочетание участков расширения суставной щели за счет эрозий и субхондрального остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем со стороны крестца. Поздний признак — сужение щелей, очаговое, затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений.
 
Сакроилеит может быть односторонним и несимметричным в первые годы заболевания, в дальнейшем отмечаются двусторонние и симметричные изменения.
-Рентгенологическое исследование позвоночника на относительно ранних стадиях позволяет обнаружить признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкцию в области передних углов тел позвонков, сглаживание или исчезновение вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза.

К числу поздних изменений относятся синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, в основном не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты появляются, как правило, между XII грудным и I поясничным позвонками, окостенение межостистых и желтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул.
Распространенная оссификация вышеназванных структур позвоночника постепенно формирует картину «бамбуковой палки». Возможно возникновение очаговых или распространенных изменений в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между ребрами и позвонками, остеопороз.

—  Рентгенологически определяются признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков).
—  МРТ наиболее чувствительный метод обнаружения сакроилеита на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.
—  Ультрасонография является чувствительным методом выявления энтезопатии.
—  Денситометрия позволяет рахзпознавать ранние признаки остеопороза.

Для диагностики АС применяют модифицированные нью-йоркские критерии.
 
Модифицированные Нью-Йоркские диагностические критерии (1984)
Клинические признаки:
—  Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3-х месяцев, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
—  Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
—  Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки по отношению к норме (с учетом пола и возраста).

Рентгенологические признаки:
—  Двусторонний сакроилеит (II-IV стадии).
—  Односторонний сакроилеит (III-IV стадии).
Примечание.
*К I стадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II — наличие эрозий и склероза, к III — наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV стадии — наличие полного анкилоза.
**Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность — 98%.

Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют диагностировать АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, через много месяцев после начала заболевания.

Для диагностики ранних стадий АС можно использовать классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

Классификационные Европейские критерии спондилоартритов (1991)

Большие критерии:
— Боль в позвоночнике воспалительного характера.
— Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).
 
Малые критерии:
— Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псориаза, реактивного артрита, острого увеита, неспецифического язвенного колита или болезни Крона).
— Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагностированного врачом).
— Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтвержденных при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).
— Перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).
— Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза).
— Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).
— Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита).
— Сакроилеит (двусторонний — при наличии II-IV стадии, односторонний — при наличии III-IV стадии).

Правило. Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%.

Воспалительный характер болей устанавливается при наличии любых четырех из перечисленных ниже шести признаков:
—  хронические боли в нижней части спины (более 3 мес.);
—  возраст начала заболевания ранее 50 лет;
—  утренняя скованность более 30 мин.;
—  уменьшение болей после упражнений, но не в покое;
—  пробуждение во вторую половину ночи вследствие болей в спине;
—  альтернирующая (перемежающаяся) боль в ягодицах.
 
Определение активности и тяжести АС проводится с помощью оценки различных индексов:
Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ~ индекс активности AC. Опросник состоит из шести вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно с использованием визуальноаналоговой шкалы (ВАШ). Для ответа на каждый вопрос предложена десятисантиметровая ВАШ: левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности — 2 ч и более. Пациент отвечает на каждый из приведенных ниже вопросов, отмечая ответ черточкой, пересекающей 1-сантиметровую линию в выбранном им месте.

1.  Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2.  Как бы Вы расценили степень боли в шее, спине или тазобедренных суставах?
3.  Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
4.  Как бы Вы расценили степень выраженности неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5.  Как бы Вы расценили степень утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?
6.  Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

Врач вычисляет сумму первых четырех вопросов + среднее значение пятого и шестого вопросов и делит полученную сумму на 5. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.
 
Индекс BASFI (Bath Ancylosing Spondylitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с повседневной активностью.
Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной активности.
Исследование индексов в динамике позволяет оценивать эффективность лечения АС.

Дифференциальная диагностика. АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза (оценивают ритм болевых ощущений, утреннюю скованность, особенности ограничения движений в позвоночнике, величину СОЭ и др.). Отдельные проявления АС могут напоминать болезнь Педжета (деформирующий остеит), болезнь Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоз, аксиальную остеомаляцию, флюороз, врожденный или приобретенный кифосколиоз, пирофосфатную артропатию и т.д.). Во всех перечисленных случаях не отмечаются указанные выше диагностические критерии АС, рентгенологические изменения не идентичны таковым при АС.

Лечение. Для уменьшения болевого синдрома назначают НПВП.
Наиболее эффективны диклофенак (50 мг 3 р/сут), индометацин (50 мг 3 раза/сут).
В случаях высокой активности воспаления при поражении крестцово-подвздошных сочленений, периферических суставов и энтезитах, используются глюкокортикоиды для внутрисуставного введения, однако их эффективность ниже, чем при РА. Применение глюкокортикостероидов возможно в виде коротких курсов при высокой лихорадке и увеите (при отсутствии эффекта местной терапии), или при IgA-нефропатии.
При недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов) показан сульфасалазин в дозе 2-3 г/сут в течение 3-4 мес и более. Препарат улучшает самочувствие, снижает СОЭ и содержание IgA, однако не оказывает существенного влияния на функции позвоночника.
 
Моноклональные антитела к ФНО-б (инфликсимаб и адалимумаб) используют при АС с высокой активностью, не снижающейся при лечении другими лекарственными препаратами. Инфликсимаб (Ремикейд) применяют в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг, по стандартной схеме. У подавляющего большинства больных возникает очень быстрый клинический эффект (часто на другой день после первой инфузии), сохраняющийся в течение 7 лет на фоне поддерживающей терапии. В целом лечение эффективно у 80%, особенно при выраженных изменениях показателей активности, воспалительном отеке, по данным МРТ, в области крестцово-подвздошных сочленений или суставов позвоночника, небольшой длительности АС. Приблизительно в половине случаев удается достичь стойкой ремиссии. Препарат позволяет контролировать артрит, поражение связок (энтезит) и офтальмологические проявления (передний увеит).

Адалимумаб (Хумира) применяют в дозе 40 мг 2 раза в месяц внутрикожно. Клинический эффект развивается у большинства больных после двух инъекций и сохраняется на протяжении курса поддерживающей терапии. Препарат эффективен при сопутствующем увеите, в том числе при обычно более тяжелом заднем увеите.

Показания к применению ингибиторов ФНО-б при АС:
1.  Достоверный АС по Нью-Йоркским критериям «определенного»
АС.
2.  Активность заболевания более 4 нед, индекс BASDAI >4
3.  Неэффективность лечения:
*  все больные должны получить лечение, по крайне мере, двумя НПВП дольше 3 мес в максимально рекомендуемых дозах при отсутствии противопоказаний или меньше 3 мес, если лечение прекращено из-за непереносимости, токсичности или противопоказаний;
*  больные с периферическим артритом, не отвечающие на внутрисуставное введение глюкокортикоидов, должны получать лечение НПВП в адекватных дозах или сульфасалазином не менее 4 мес в дозе 3 г/сут или максимально переносимой дозе; допустимо лечение меньше 4 мес, если терапия прервана из-за непереносимости;
* больные с энтезитом, получившие, по крайней мере, две инъекции глюкокортикоидов при отсутствии противопоказаний.
4.  Наличие факторов неблагоприятного течения АС.
5.  Критерии ответа. BASDAI — 50% (сравнительное или абсолютное на два пункта, по 10-балльной шкале), или AS AS — 40%.
6.  Период оценки: между 6 и 12 нед.

Назад — к оглавлению

Этиология и патогенез анкилозирующего спондилоартрита

Определенную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Клинически явный спондилит встречается у 3—4 % ближайших родственников больных, страдающих болезнью Бехтерева. Риск развития спондилоартрита у здоровых носителей HLAB27 составляет 15—30%, улиц без HLAB27 — 1—2 %. Связь анкилозирующего спондилита с антигеном В27 может реализоваться несколькими путями; HLA В27 может играть роль рецептора инфекционного агента; может быть маркером гена иммунного ответа, определяющего подверженность воздействию пускового фактора; или наличие антигена вызывает повышение толерантности организма к чужеродному антигену, с которым он перекрестно реагирует.
Патологические изменения затрагивают в основном хрящ и фиброзную ткань сухожилий и межпозвоночных дисков, в меньшей степени — суставных капсул межпозвоночных дисков, а также прилегающие к этим тканям надкостницу, костную ткань, сухожилия. Реже поражается синовиальная оболочка, преимущественно плечевых и тазобедренных суставов. В первую очередь поражаются крестцово-подвздошное сочленение и нижние отделы позвоночника, затем поражение распространяется вверх, захватывая межпозвоночные и реберно-позвоночные сочленения, тела позвонков, межпозвоночные диски, периферические суставы.
Наиболее ранними гистологическими изменениями служат инфильтрация макрофагами и лимфоцитами. Затем наступает пролиферативный фибропластический ответ, возникает плотный фиброзный рубец, который впоследствии кальцифицируется и оссифицируется. Характерно воспалительное поражение хряща, особенно фиброзного, часто наблюдается острый остеит прилежащей подхрящевой ткани. Поражаются также фиброзные ткани капсулы сустава, фиброзное кольцо межпозвоночного диска, периартикулярная ткань, связочно-костное соединение, а также надкостница. Постепенно суставной хрящ крестцово-подвздошного сочленения и мелких суставов позвоночника разрушается, развивается анкилоз с эрозиями и склерозом субхондральной кости. Деструктивные и фибропластические процессы наблюдаются и во внутренних органах: нарушается предсердно-желудочковая проводимость при поражении ткани межжелудочковой перегородки, развивается дилатация аортального клапана, фиброзное поражение верхней доли легкого.

Клиника анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит чаще развивается между 20 и 40 годами; приблизительно у 10% больных первые симптомы появляются до наступления половой зрелости.
Характерно постепенное начало, медленное неуклонное прогрессирование болезни. Самые частые симптомы — боль и ощущение скованности в области поясницы, которые становятся более выраженными после периодов покоя и при колебаниях погоды, и облегчаются после легких физических упражнений и тепловых процедур. Часто боль и скованность отмечаются и в грудном отделе позвоночника, усиливаясь при дыхании. В начальном периоде боли бывают эпизодическими, затем становятся более постоянными, тупыми, усиливаются во второй половине ночи, заставляя больных рано просыпаться. Иногда первыми симптомами заболевания бывают острые кратковременные боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающиеся при тряске и кашле. У части больных за счет воспаления в местах прикрепления сухожилий к костям резко выражены боли в пятках и по верхнему краю тазовых костей. Часто отмечается пальпаторная болезненность костных выступов остистых отростков позвонков, больших вертелов, бугристостей седалищных костей, гребней подвздошных костей, симфиза. При глубокой пальпации нередко определяется болезненность реберных хрящей и грудины.
При осмотре позвоночника можно выявить мышечный спазм или потерю поясничного лордоза. Подвижность позвоночника снижена как в переднем, так и в боковых направлениях, что отличает это заболевание от механических повреждений позвоночника и грыжи межпозвоночного диска. Степень ограничения сгибания вперед может быть оценена путем измерения изменения расстояния между двумя точками в вертикальном положении и при сгибании. Нижнюю точку выбирают на уровне иояснично-крестцового сочленения, верхнюю — на 10 см выше по позвоночнику. При сгибании вперед это расстояние увеличивается у здоровых людей на 5 см и более, при спондилоартрите — менее чем на 5 см. Характерна поза больных анкилозирующим спондилитом — вытянутая вперед шея, высокий кифоз, сутулость («поза просителя»), отсутствие нормального поясничного лордоза, атрофия мышц ягодиц, утолщение грудной клетки, некоторое отвисание живота и широко расставленные ноги. Сравнительно рано у больных уменьшается экскурсия грудной клетки, о чем свидетельствует малая разность ее окружности на вдохе и выдохе. Малая подвижность грудной клетки при этом сочетается с нормальной или повышенной подвижностью диафрагмы, что позволяет сохранить нормальную функцию легких. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, иногда приступами головных болей и головокружения.
Вовлечение периферических суставов, особенно нижних конечностей (чаще коленных и голеностопных), наблюдается у 20 % больных, чаще — при большей тяжести заболевания. У женщин поражение периферических суставов часто преобладает. Воспалительное поражение локтевых и коленных суставов может приводить к прогрессирующему обездвиживанию больных. Обычными также являются подошвенный фасциит и ахиллит с болями в пятках.
Наибольшее клиническое значение имеет поражение тазобедренных суставов, приводящее к инвалидизации больных. Сгибательные контрактуры этих суставов влекут за собой аналогичные контрактуры коленных суставов с целью поддержания вертикального положения тела. Физическая активность больных и возможность ходьбы при этом резко снижаются.
Важнейшим диагностическим признаком анкилозирующего спондилита служит воспаление крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит, встречающийся практически в 100% случаев. Основным методом его распознавания является рентгенография. Клинические признаки не имеют большого значения.
Внесуставные проявления включают слабость, утомляемость, похудание, субфебрилитет, поражение нервной системы, глаз, легких, почек, сердца. Неврологические симптомы (синдром вторичного радикулита) могут быть следствием компрессионного повреждения спинного мозга при переломе позвонков или сдавления нервов, исходящих из нижнего отдела спинномозгового канала, воспалительной грануляционной тканью. Поражение глаз (увеит, ирит, эписклерит, иридоциклит) наблюдается примерно у 20 % больных и может быть первым симптомом болезни. Поражение легких развивается редко у больных с тяжелым прогрессирующим спондилоартритом. Фиброз верхней доли легкого обычно протекает бессимптомно, но может вызывать кашель, отделение мокроты и одышку. Несмотря на ригидность грудной клетки, вентиляция легких сохраняется.
Недостаточность аортального клапана, кардиомегалия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, перикардит отмечаются у 20 % больных с тяжелым течением анкилозирующего спондилоартрита. Поражение сердца и аорты редко сопровождается яркими клиническими симптомами, прогрессирует медленно, в большинстве случаев не приводит к недостаточности кровообращения.
При лабораторном исследовании выявляют умеренную анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня IgG, циркулирующих иммунных комплексов, часто повышены сывороточные уровни креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы. Ревматоидный фактор в крови отсутствует у 95 % больных. В синовиальной жидкости преобладают лимфоциты. Практически всегда присутствует HLA В27.
Ранним и наиболее надежным признаком анкилозирующего спондилоартрита является двусторонний сакроилеит. Вначале обнаруживают субхондральный остеопороз и расширение суставной щели крестцово-подвздошных сочленений, позже — подхрящевой остеосклероз, сужение и нечеткость суставной щели, ее узурацию и наконец — полный костный анкилоз суставов.
Характерным рентгенологическим признаком являются эрозии, окруженные зоной остеосклероза в области верхних и нижних передних углов тел позвонков.
В более поздних стадиях болезни наблюдается оссификация связок позвоночника, которая может дублировать контур дисков, что придает позвоночнику на прямом снимке вид «бамбуковой палки» (классическая, но редкая рентгенологическая картина).
У женщин патологический процесс обычно ограничивается признаками сакроилеита, которые выявляют при рентгенографии; как правило, анкилозирования позвоночника не происходит.
Радиоизотопное сканирование крестцово-подвздошного сочленения проводить не рекомендуют в связи с низкой специфичностью выявляемых изменений.

Диагноз и дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита

Наличие у больного анкилозирующего спондилоартрита можно предположить на основании следующих признаков: постепенное развитие дискомфорта и (или) болей в поясничной области, особенно ночью и в ранние утренние часы; боли и ощущение скованности в грудной клетке; длительность болевого синдрома более 3 мес; утренняя скованность и улучшение после физических упражнений. Диагноз подтверждается при обнаружении признаков двустороннего сакроилеита, в том числе и минимальных. Наличие HLA В27 не имеет диагностического значения при отсутствии рентгенологических изменений.
Болезнь Бехтерева прежде всего необходимо дифференцировать со вторичными спондилоартритами. Основное значение имеют внесуставные проявления (кожные высыпания при псориазе, поносы и боли в животе при воспалительных заболеваниях кишечника и т. д.). При наличии выраженного периферического артрита болезнь Бехтерева приходится дифференцировать с РА.

Клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит в свой ранний этап развития не имеет четкой клинической картины, болезнь обычно протекает скрыто, так как локализацией первичного патологического процесса служит малоподвижное крестцово-подвздошное сочленение или сакроилеит. Первичными симптомами болезни анкилозирующий спондилоартрит являются суставные боли с умеренной припухлостью (нижние конечности). Иногда отмечаются ночные боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией или локализацией, которая характерна для сакроилеита (во внутреннем нижнем отделе ягодицы с локализацией вниз до середины крестца).

У 10 % людей больных анкилозирующим спондилоартритом, начало болезни начинается с поражения глаз вызывающие иридоциклит, ирит. Поражение суставов при анкилозирующем спондилоартрите чаще вызывает — нестойкий асимметричный артрит суставов (коленные, голеностопные), реже – полиартрит (мелкие суставы). Самый характерный симптом анкилозирующего спондилоартрита – это артрит грудино-ключичного либо грудино-реберного сочленений. В раннем периоде течение артрита в основном подострое с небольшими экссудативными явлениями, которые держатся несколько месяцев, потом исчезают или рецидивируют в этом же или других суставах. Спустя пару лет от начала анкилозирующего спондилоартрита наиболее отчетливо выявляются поражения позвоночника. Больных беспокоят боли, чувство скованности, тугоподвижности в позвоночнике утром. Некоторые больные испытывают боль в пятках.

Стадии болезни

На ранней стадии анкилозирующего спондилоартрита осанка больного и походка не нарушены. Сильная пальпация или постукивание выявляет болезненность (область крестцово-подвздошных сочленений), в соответствующем поражению сегменте позвоночника (область грудино-ключичных, грудино-реберных сочленений). Сравнительно часто наблюдаются гипотрофия и напряжение мышц спины. На рентгенограммах костей таза могут обнаруживаться признаки сакроилеита. Умеренные лабораторные признаки воспалительной активности определяются только у половины больных анкилозирующим спондилоартритом. РФ в сыворотке и синовиальной жидкости не встречается.

Средняя, или развернутая, стадия заболевания характеризуется постоянными болями воспалительного происхождения, усиливающимися в ночное время, также при длительном пребывании в одном положении, физической нагрузке, движениях. Боль в спине становится мучительной, она охватывает весь позвоночник с ограничением его функций. Также боль возникает в бедренных, икроножных мышцах. Происходит фиксация позвоночника в разных положениях, что влияет на образование патологической осанки характерной для анкилозирующего спондилоартрита.

При кифозном типе болезни образуется выраженный кифоз (грудной отдел позвоночника) и гиперлордоз (шейный отдел). При ригидном типе формируется сглаживание лордоза и кифоза (грудной отдел позвоночника), спина больных выглядит как прямая доска. Возникают начальные признаки анкилозирования что касается нижних позвонков шейного позвоночного отдела. Больные испытывают боли в затылке, боль при раскрытии рта, затруднены повороты шеи и наклоны головы.

Фиксация шейного отдела чаще наступает в положении выпрямленного лордоза или даже кифоза. Такие больные смотрят исподлобья, если предметы находятся на уровне головы больного. Чрезмерная попытка выпрямления головы или легкая травма могут привести к перелому шейных позвонков. Нарушаются осанка, походка, развивается резкое напряжение спинных мышц (прямых), а затем атрофия их.

При легком постукивании в области остистых отростков позвонков возникает болезненность во всех отделах позвоночника. Также резкая боль появляется при боковом сжатии грудной клетки. В эту стадию у 50% людей больных анкилозирующим спондилоартритом выявляются выраженные лабораторные признаки воспалительных процессов (повышение СОЭ 40 мм/ч, содержания С-РБ, сиаловых кислот).

При рентгенографическом исследовании выявляются анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, также деструктивные и склеротические изменения в межпозвоночных и реберно-позвонковых суставах, очаги склероза в межпозвонковых дисках. Также отмечается общая слабость, раздражительность, плохой сон, похудание, снижение трудоспособности, по вечерам у некоторых больных – субфебрильная температура.

Поздняя стадия анкилозирующего спондилоартрита характеризуется поражением всех отделов позвоночника. Процесс анкилозирования может достигать высокой степени прогрессирования: происходит спаивание тел позвонков друг с другом (поза «просителя»). Болевой синдром менее выражен из-за анкилозирования всех суставов. Происходит резкое снижение трудоспособности, больные страдают одышкой при малой нагрузке, ходьбе, после приема пищи, возникает дыхательная экскурсия грудной клетки. Могут присоединяться затяжные пневмонии с пневмосклерозом. На рентгенограмме позвоночный столб напоминает бамбуковую трость – анкилоз межпозвонковых фиброзных колец, передней и боковой позвоночных связок.

Диагностика

Главным при диагностике анкилозирующего спондилоартрита является — рентгенологическое исследование, которое позволяет объективно контролировать динамику патологических изменений. Обязательна рентгенография кистей, стоп (прямая проекция) и в случаях, когда ревматоидный, псориатический артриты и подагра вызывают патологические изменения, также делается обзорная рентгенография таза.

Рентгенографическое исследование крестцово-подвздошной области может на ранних стадиях выявлять сакроилеит, с которого начинаются поражение позвоночника. Слабо выраженные или неясные изменения крестцово-подвздошных суставов более уверенно можно расценивать как начальный сакроилеит, если одновременно обнаруживаются рентгенологические признаки коксартрита, симфизита, а также воспалительного поражения седалищных бугров. При рентгенологическом исследовании наблюдаются такие признаки сакроилеита – нечеткость суставных контуров, неровность поверхностей суставов, очаги субхондриального остеосклероза, остеопороза. При рентгенологическом исследовании тораколюмбальной области обращают внимание на появление при неизменных межпозвонковых пространствах перемычек, описанных Форестье как синдесмофиты. В некоторых случаях (13%) имеется небольшой дефект переднего края позвонка, чаще это область третьего и пятого поясничных позвонков, иногда склерозирование их краев и углов. При анкилозирующем спондилоартрите в отличие от поражения позвоночника туберкулезного характера признаки склероза и деструкции сочетаются.

Изотопный метод применяется в форме сцинтиграфии суставов (крестцово-подвздошных) при помощи пирофосфата технеция, повышенное накопление которого в данной области суставов отмечается при начальном сакроилеите до развития рентгенологически определяемых изменений. Повышенное накопление пирофосфата технеция в очагах воспаления обусловлено тем, что в них интенсивнее идет минеральный обмен (в частности, фосфатов).

Лабораторные показатели 

Лабораторные показатели не могут давать четкой картины при ранней диагностике анкилозирующего спондилоартрита. Лабораторные отклонения показателей СОЭ, диспротеинемия, С-РБ как правило обнаруживаются при выраженном артрите. Важное значение придается определению антигена гистосовместимости HLA-В27, который отмечается у 97% больных. Такая частота выявления антигена HLA-В27 при анкилозирующем спондилоартрите указывает на то, что антиген является фактором риска в развитии заболевания.

Несмотря на нечеткость и полиморфизм первых проявлений анкилозирующего спондилоартрита, подозревать его необходимо в самом начале болезни, особенно у молодых мужчин и подростков.

Для достоверного диагноза анкилозирующего спондилоартрита (ранняя стадия) должны учитываться такие признаки:

1) боль в грудном, также пояснично-крестцовом отделах позвоночника;
2) возникновение боли в ягодичной области с иррадиацией в ногу, могут возникать поочередно справа, слева;
3) поражение суставов у молодых людей (тазобедренные, коленные);
4) припухлость и боль грудино-ключичных сочленений;
5) возникновение тугоподвижности (поясничный отдел позвоночника);
6) поражение глаз (ирит, иридоциклит);
7)наличие признаков двустороннего сакроилеита;
8) СОЭ увеличены.

Формы анкилозирующего спондилоартрита

Ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита Данная форма характеризуется поражением позвоночника, плечевых суставов. Патологические процессы в плечевых суставах практически не нарушают их функциональную способность, а само заболевание имеет благоприятное течение. Боли могут охватывать всю область плечевого пояса, воспалительные явления в плечевых суставах нестойкие, но у немногих больных происходит развитие хронического артрита с атрофией мышц, следовательно, с ограничением движений.

Различают 3 варианта поражения тазобедренных суставов: а) артрит с упорным болевым синдромом; б) периартрит (фиброзит); в) артральгия. Процесс патологии в тазобедренных суставах значительно отягощает состояние больного; двустороннее поражение наблюдается у 66% больных возрастом от 30 лет. Движения тазобедренного сустава ограничены, сначала из-за болевых ощущений, затем вследствие развития мышечных контрактур, что в итоге приводит к ограничению трудоспособности. В начальную стадию коксита рентгенологически отмечаются слабо выраженный остеопороз, неровность суставных поверхностей, очаги субхондрального склероза, в поздней – уплотнение, склерозирование суставного хряща, которое приводит к анкилозу сустава.

Периферическая форма анкилозирующего спондилоартрита При периферической форме анкилозирующего спондилоартрита в одних случаях заболевание позвоночника предшествует поражению суставов конечностей, в других бывает наоборот, а иногда происходит одновременное поражение этих органов. Чаще поражаются коленные суставы, позвоночник (выражаются примерно у 40% больных).

Определенный интерес представляет вариант заболевания, сходный с РА: поражаются суставы кистей, стоп, скованность суставов по утрам; клинически выявляющиеся признаки поражения позвоночника при нем отсутствуют. В целом суставные изменения нетяжелые, функциональная недостаточность суставов не превышает первой степени. В отличие от типичного ревматоидного артрита при анкилозирующем спондилоартрите имеется склонность к асимметричному поражению суставов, нет выраженной генерализации поражения суставов при повторных обострениях, обращают на себя внимание несоответствие между сравнительно небольшими изменениями суставов и увеличением СОЭ (50 мм/ч) и отсутствие РФ в крови. На рентгенограммах при анкилозирующем спондилоартрите эрозивные изменения костей отмечаются только в плюсне-фаланговых суставах и не выявляются в суставах рук, нет признаков быстрого прогрессирования рентгенологических изменений и остеолиза. В течение пяти лет у больных обнаруживаются признаки сакроилеита.

Септическая форма анкилозирующего спондилоартрита Септический вариант анкилозирующего спондилоартрита характеризуется возникновением острой лихорадки в самом начале болезни и повышение температуры тела (38 – 39 градусов), которая колеблется в течение суток (1 – 2 градуса), проливными потами, артральгиями, миальгиями. Быстро развиваются трофические нарушения, происходит потеря веса (более 10 кг). Суставной синдром возникает одновременно с лихорадочным или вскоре (2 недели) после него. Лихорадка при лечении исчезает, но отмечаются периодические кратковременные подъемы (2 дня) температуры до 39 градусов. Через 1,5 года возникают внесуставные проявления (кардит, аортит, очаговый гломерулонефрит, иридоциклит).

У многих женщин в первый год болезни наблюдаются боли в сердце с усилением при вдохе и движениях или после физической нагрузки; преходящие артриты, артральгии; реже суставной синдром отсутствует. Первые проявления суставного синдрома у женщин характеризуется моно-, олиго- или полиартритом крупных или мелких суставов конечностей. Происходит поражение таких суставов: голеностопные, суставы стоп, коленные (нижние конечности). В начальный период заболевания положительный эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты. Признаки сакроилеита обнаруживаются в результате рентгенологического исследования или сцинтиграфии, а клинически отмечается небольшая болезненность при пальпации (крестцово-подвздошные суставы). Выраженные изменения позвоночника (центральная форма анкилозирующего спондилоартрита ) более характерны для мужчин.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Лечение АС должно состоять из комплексного, длительного и этапного процесса. Включать в себя такие медикаментозные средства: бутадион, реопирин, фенилбутазон, бутазолидин (все это производные пиразолона), также индометацин, метиндол, индоцид, вольтарен. Терапевтические действия индометацина и бутадиона в лечении анкилозирующего спондилоартрита велико.

Международным эталоном в терапии анкилозирующего спондилоартрита признан индометацин. При активном и выраженном процессе болезни и наличии тяжелого болевого синдрома назначают лечение (150 мг в сутки), после достижения заметного положительного результата дозу уменьшают (75 мг). Дозы 150 мг и выше не рекомендуются, т.к. не исключена вероятность побочных явлений. Больные должны получать длительное (многомесячное) непрерывное лечение индольными препаратами в указанной адекватной дозе.

Бутадион назначается по 0,45 г/сут. После достижения клинических улучшений лекарственная доза составляет 0,3 г. Весь период лечения больной анкилозирующим спондилоартритом должен находиться под врачебным контролем, также систематически исследовать кровь и мочу. Вольтарен по лечебному эффекту не уступает индометацину, но переносится значительно лучше. Его суточная доза – 150 мг, по достижении клинического эффекта – 75 мг. Разнообразные нестероидные противовоспалительные препараты при АС по эффективности заметно уступают индометацину, бутадиону и вольтарену.

Почти всем больным анкилозирующим спондилоартритом назначают центральные миорелаксанты, особенно мидокальм и скутамил-Ц, которые весьма эффективны от перенапряжений мышц спины, выраженной скованности, контрактурах. Скутамил-Ц назначают по 1 табл. обычно 3 раза в день. Малоэффективны препараты золота, 4-аминохинолиновые производные (резохин, делагил, плаквенил), кортикостероиды перорально. Кортикостероиды показаны только для внутрисуставного введения (гидрокортизон или кеналог) при поражении периферических суставов (тазобедренные исключение). Преднизолон назначается в случаях, когда неэффективна терапия нестероидными препаратами (начальная доза 10 мг/сут). Показанием для применения кортикостероидов являются: поражение глаз воспалительного характера (ириты, иридоциклиты, увеиты) и иногда встречающиеся лихорадочные формы анкилозирующего спондилоартрита с системным васкулитом (до 40 мг/сут).

В сложных случаях болезни (сильно выраженный кифоз, анкилозирование крупных суставов) необходимо хирургическое и ортопедическое лечение. В ходе снижения воспалительного процесса анкилозирующего спондилоартрита назначаются: ЛФК, массаж, различные физиотерапевтические лечения (диадинамические токи, токи Бернара, ультразвук, индуктотермию, электрофорез лития). Также показано санаторное лечение: радоновые ванны, сероводородные ванны, грязевые аппликации. Противопоказаниями являются: поражение внутренних органов, высокая активность болезни.

Профилактика

Для профилактики обострений АС больной обязан заниматься спортом, включая длительную ходьбу, упражнения, плавание, которые способствуют растяжению позвоночника. Необходимо спать на ровной, жесткой постели (изголовье низкое), держаться прямо. Очень полезны дыхательные движения, которые увеличивают экскурсию грудной клетки. Нужно избегать долгого сидения, чаще менять положение своего тела. Нужно заниматься ЛФК постоянно и настойчиво (исключение обострение болезни).

Все больные анкилозирующим спондилоартритом вне зависимости от его формы и клинического течения должны проходить диспансерное наблюдение.

Люди у которых подозревается анкилозирующий спондилоартрит, но не соответствует рентгенографическая картина сакроилеита, также подлежат наблюдению в ревматических кабинетах с динамическим рентгеновским исследованием крестца.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector